Bịnh đại tràng - POLYP ĐẠỊ TRÀNG VÀ MỘT SỐ HỘI CHỨNG POLYP HAY GẶP

 I.    ĐẠI CƯƠNG

Polyp là tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đầy lồi vào lòng ống tiêu hóa chung quanh một trục tổ chức liên kết và mạch máu. Polyp có thể phát triển từ lớp biểu mô (epithelial polyp) hoặc từ lớp dưới biểu mô (nonepithelial polyp) hay còn gọi là u dưới niêm mạc (sub mucosal tumor- SMT). 

Ngoài ra, còn có thuật ngữ giả polyp (pseudopolyp) đây không phải là tồ chức tăng sinh như polyp hay gặp trong quá trình viêm như trong viêm loét đại tràng chảy máu, bệnh Crohn, bản chất có thể là vùng niêm mạc bình thường còn lại giữa một vùng niêm mạc bị loét hoặc phát triển của tổ chức hạt tại vùng niêm mạc bị loét.

II.    CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a.    Lâm sàng

Polyp thường được phát hiện tình cờ qua nội soi, hầu như ít có triệu chứng trên lâm sàng. Đôi khi polyp có triệu chứng, mà chủ yếu là do các biến chứng gây ra chảy máu: người bệnh đại tiện ra máu đỏ tươi, không đau bụng và cũng không có triệu chứng gì khác, khi chảy máu nhiều có thể có biểu hiện thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.

Đối với trẻ em đại tiện phân máu đỏ tươi phần lớn là do trĩ.

b.    Cận lâm sàng

–    Xét nghiệm có thể thấy hồng cầu trong phân: đây là xét nghiệm có ý nghĩa để sàng lọc và chỉ định để bệnh nhân nội soi đại tràng.

–    Nếu có biến chứng chảy máu: xét nghiệm có thể có thiếu máu.

–    Nội soi giúp chẩn đoán xác định polyp: polyp có thể có cuống hoặc không có cuống, bề mặt nhẵn hoặc tạo các thùy múi hoặc bề mặt giống hoa súp lơ. Đối với polyp từ lớp dưới biểu mô hay u dưới niêm mạc: không có cuống, bề mặt phù bời lớp niêm mạc bình thường, trong trường hợp điền hình có thể thấy cầu niêm mạc.

–    MSCT, capsule có thể phát hiện được polyp. Tuy nhiên, soi đại tràng có giá trị nhất trong chẩn đoán và điều trị.

–    Mô bệnh học: cho phép chẩn đoán xác định bản chất polyp.

Bảng 1. Phân loại polyp

	Từ lớp biểu mô (Epithelial polyp)	Từ lớp dưới biểu mô (Nonepithelial polyp)
Đại tràng	Polyp tăng sản	U tế bào đệm
	Polyp tuyến	U thần kinh
	U mô thừa	Lipoma Carcinoid U máu (Hemangioma) U bạch mạch (Lymphangioma)

– Chẩn đoán polyp ung thư hóa: dựa vào nội soi sinh thiết chẩn đoán trên mô bệnh học.

c. Các loại polyp:

•    Polyp bắt nguồn từ lớp biểu mô:

–    Polyp tăng sản (hyperplastic polyp): chiếm khoảng 15% polyp đại tràng, thường gặp ở đoạn cuối của đại tràng mà đặc biệt hay gặp tại trực tràng. Polyp hay gặp tăng theo tuổi.

+ Nội soi: thường nhỏ < 5mm, không có cuống, màu nhợt hơn so với niêm mạc xung quanh.

+ Mô bệnh học: tăng sinh tế bào biểu mô biệt hóa cao mà không có tính chất loạn sản.

+ Điều trị: polyp tăng sản có tính chất lành tính không cần cắt bỏ khi không gây biến chứng.

–    Polyp tuyến (adenomatous polyp): hay gặp chiếm 75% – 80% tổng số polyp đại tràng. Mức độ ác tính tùy thuộc vào kích thước của polyp và bản chất mô bệnh học, polyp < 1cm chỉ 1% có ung thư khi cắt polyp, khi > 2cm có tới 25% ung thư hóa.

+ Nội soi: kích thước thay đổi khác nhau, có cuống hoặc không, polyp có màu đỏ, có múl hoặc giống hoa súp lơ. Có thể gặp ở tất cả đoạn đại tràng, nhưng hay gặp nhất là đại tràng sigma.

+ Mô bệnh học: tăng sinh của biểu mô tuyến, phân chia thành 3 loại: ống tuyến, tuyến nhung mao và ống tuyến nhung mao. Mức độ ác tính cao nhất là nhung mao rồi đến ống nhung mao và cuối cùng là ống tuyến.

+ Điều trị: polyp tuyến có tỉ lệ loạn sản và ác tính cao với thể tuyến nhung mao và ống tuyến nhung mao. Tiến hành cắt polyp qua nội soi với polyp ở bất cứ kích thước nào.

+ Phòng bệnh:

• Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp: 1 -2 polyp ống tuyến nhỏ < 1 cm soi đại tràng kiểm tra lại sau 5 năm.
• Đối với bệnh nhân nguy cơ cao: có từ 3 polyp trở lên hoặc polyp > 1cm hoặc có loạn sản nặng hoặc loại tuyến nhung mao hoặc ống tuyến nhung mao, soi đại tràng kiểm tra lại sau 3 năm.

–    U mô thừa (hamartoma): hay còn gọi là u mô thừa bản chất là tăng sinh các tế bào biểu mô kèm theo những bó cơ trơn. Hay gặp trong hội chứng Peutz- Jegher, polyp tuổi thiếu niên. Thường lành tính khi có kích thước nhỏ < 1cm. Có thể gặp ở bất kì vị trí nào của ống tiêu hóa. cắt polyp khi nội soi khi kích thước > 1cm.

•    Polyp bắt nguồn dưới biểu mô:

Những polyp này không có cuống, bề mặt phủ bời lớp niêm mạc bình thường, trong trường hợp điển hình có thể thấy cầu niêm mạc.

–    U mỡ (lipoma): có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của ống tiêu hóa hay gặp nhất ở đại tràng.

+ Nội soi: là u dưới niêm mạc, màu vàng nhạt, mềm, thường có một u đơn độc.

+ Mô bệnh học: có vỏ, bao gồm những tế bào mỡ trường thành, ở lớp dưới niêm mạc của thành ống tiêu hóa.

+ Điều trị: thường lành tính rất hiếm khi ác tính, cắt bỏ qua nội soi hoặc phẫu thuật khi có biến chứng.

–    U carcinold: thường gặp tại ruột thừa, trực tràng có thể gặp ở phổi. Biểu hiện các triệu chứng trên lâm sàng của tăng tiết hormon như: đỏ bừng ngoài da đặc biệt vùng mặt cổ và ngực, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn, đau bụng, khó thở do co thắt phế quản.

+ Nội soi: là u dưới niêm mạc, màu vàng.

+ Mô bệnh học: bản chất là các tế bào thần kinh nội tiết, có khả năng bài tiết hormon.

+ Điều trị: đây là khối u ác tính tiến triển chậm, thời gian sống 5 năm nói chung 50-65%. cần cắt niêm mạc qua nội soi để lấy khối u hoặc bằng phẫu thuật.

–    U tế bào đệm (gastrointestinal stromal tumor – GIST): ít gặp tại đại tràng.

+ Nội soi: bề mặt nhẵn giống niêm mạc xung quanh, kích thước thay đổi khác nhau.

+ Mô bệnh học: tăng sinh các tế bào hình thoi, khi nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính VỚI C117.

+ Điều trị: khối u có nguy cơ ác tính cao khi có di căn, xâm lấn vào tổ chức lân cận > 4cm với u ở vị trí khác của ống tiêu hóa hoặc có > 5 tế bào nhân chia trong 50 vi trường của kính hiển vi với độ phóng đại cao hoặc có tế bào đa nhân hoặc khối u có hoại tử. cắt bỏ khi khối u có biến chứng hoặc có nguy cơ ác tính cao bằng cắt niêm mạc qua nội soi hoặc phẫu thuật. Khi có di căn phối hợp điều trị hóa chất.

–    U thần kinh (neural tumor): thực ra trong phân loại u thần kinh cũng được xếp loại trong nhóm GIST chỉ khác là khi nhuộm hóa mô miễn dịch những u này cho kết quả dương tính với S100 và âm tính với C117.

–    U máu (hemangioma): ít gặp ở ống tiêu hóa đặc biệt hiếm gặp đối với đường tiêu hóa trên, u lành tính rất ít khi ác tính.

+ Nội soi: u dưới niêm mạc, màu đỏ hoặc màu xanh tím.

+ Mô bệnh học: bản chất là các xoang mạch nằm ở lớp dưới niêm mạc.

+ Điều trị: lành tính không cần cẳt bỏ.

–    U bạch mạch (lymphangioma): ít gặp ở đường tiêu hóa, có thể gặp đại tràng. Trên nội soi là khối bề mặt nhẵn màu vàng trắng. Mô bệnh học là những nang chứa đầy dưỡng trấp. Bệnh lành tính không cần cắt bỏ.

d. Một số hội chứng polyp thường gặp

•    Hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (familial adenomatous polyposis).

–    Đây là một bệnh có tính chất di truyền trên gen trội, do đột biến gen APC. Tỉ lệ mắc 1/10.000-15.000 trẻ sinh ra. Biểu hiện lâm sàng: đại tiện máu, có thể tiêu chảy nhiều lần, gầy sút khi có ung thư hỏa. Nếu không điều trị, ung thư đại tràng là không tránh được. Tuổi bị ung thư đại tràng từ 34-43.

+ Nội soi: có nhiều polyp tuyến trong đại tràng, trên 100 polyp; 30-100% bệnh nhân có polyp tuyến đáy vị dạ dày; 46-93% có polyp tuyến trong tá tràng; 5% có adenoma của papilla.

+ Mô bệnh học: bản chất là polyp tuyến.

+ Điều trị và phòng bệnh: polyp tại đại tràng thường bị ung thư hóa khi > 1cm, vi vậy đối với người trưởng thành mà trong đại tràng có nhiều polyp phải cắt đại trảng toàn bộ hoặc để lại trực tràng khi số lượng polyp trực tràng không quá nhiều, nhưng phải soi định kì để cắt polyp tại phần trực tràng còn lại. Đối với người dưới 25 tuổi phải tiến hành nội soi 6 tháng 1 lần cả đường tiêu hóa trên và đại trảng để cắt những polyp có kích thước > 1cm.

–    Những hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình không điển hình khác.

+ Hội chứng Gardner: ngoài polyp tại đại tràng còn có khối u ở nhiều nơi, có biểu hiện nhuyễn xương, tổn thương xương hàm, u mềm ngoài da, khối u biểu bì trong ổ bụng, u xơ tại các cân cơ.

+ Hội chứng Turcot: ngoài polyp tại đại tràng bệnh nhân có u ác tính tại não.

•    Hội chứng Peutz- Jegher

–    Là một bệnh có tính chất di truyền trên gen trội, do đột biến gen STK11/LKB1. Tỉ lệ mắc bệnh 1/25.000-300.000 trẻ sinh ra. Bệnh biểu hiện có những chấm sắc tố đen tại vùng môi, gan bàn tay, lòng bàn chân. Do polyp trong lòng ống tiêu hóa có thể biểu hiện ỉa máu, tắc ruột do lồng ruột. Người bệnh tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa, ung thư tụy, ung thư phổi, ung thư tinh hoàn ở nam và ung thư tử cung, buồng trứng và vú ở nữ giới. 50% bệnh nhân thường tử vong ở độ tuổi 50-60.

+ Nội soi: có thể thấy polyp tại dạ dày, ruột non, đại tràng.

+ Mô bệnh học: bản chất là các u mô thừa polyp.

+ Điều trị và phòng bệnh: mặc dù lành tính hơn so với hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình nhưng khi polyp kích thước lớn có thể ung thư hóa. Nội soi 2 năm 1 lần để cắt các polyp > 1cm.

•    Hội chứng polyp tuổi thiếu niên (Juvenil polyp)

–    Lả bệnh di truyền trên gen trội, do đột biến gen BMPR1A và SMAD4. Thường xuất hiện ở độ tuổi từ 4 -14 tuổi, cũng có thể gặp khi ở tuổi trường thành.

+ Nội soi: hay gặp polyp dạ dày và đại tràng. Polyp đại tràng thường < 10, chỉ 1-2% số bệnh nhân có nhiều polyp đại tràng. Polyp có thể có cuống hoặc không cuống.

+ Mô bệnh học: bản chất là u mô thừa polyp.

+ Điều trị: khi polyp đơn độc hoặc số lượng < 5 polyp khả năng ác tính ít. Nguy cơ ác tính cao khi xuất hiện với số lượng polyp nhiều, cắt polyp qua nội soi.

2. Chẩn đoán phân biệt

–    Trĩ: thường ỉa máu đỏ tươi khi bắt đầu đại tiện hoặc cuối phân. Trẻ em không bị trĩ mà phần lớn là do polyp.

–    Ung thư đại tràng: bệnh nhân đau bụng, đại tiện nhiều lần hoặc táo bón, dựa vào nội soi đại tràng.

–    Giả polyp trong viêm loét đại tràng chảy máu hoặc bệnh Crohn.

III. ĐIỀU TRỊ

–    Khi có nhiều polyp đại tràng cần thăm dò phát hiện polyp tại dạ dày và tá tràng, ruột non.

–    Chủ yếu là cắt polyp qua nội soi. Một số thuốc giảm đau chống viêm không steroid có tác dụng làm chậm mọc polyp, tuy nhiên khi dùng thuốc dự phòng kéo dài làm tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nên ngày nay ít dùng.

–    Trong trường hợp có dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu cần dừng thuốc trước khi cắt polyp 7-10 ngày. Trong trường hợp bệnh nhân dùng heparin và thuốc chống đông cần dừng thuốc trước cắt polyp 10 giờ. Đối với trẻ em khi tiến hành cắt polyp phải tiêm mê, tốt nhất là gây mê.

–    Chỉ định cắt polyp qua nội soi: làm xét nghiệm công thức máu và đông máu, không có rối loạn đông máu.

–    Các biến chứng khi cẳt polyp: chảy máu, thủng, hội chứng sau cắt polyp: sau cắt polyp biểu hiện bằng nôn, đau bụng có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng nhưng không có thủng đại tràng.

Theo dõi sau cắt polyp:

+ Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp: 1 -2 polyp ống tuyến nhỏ < 1 cm soi đại tràng kiểm tra lại sau 5 năm.

+ Đối với bệnh nhân nguy cơ cao: có từ 3 polyp trở lên hoặc polyp > 1cm hoặc có loạn sản nặng hoặc loại tuyến nhung mao hoặc ống tuyến nhung mao, soi đại tràng kiểm tra lại sau 3 năm.

+ Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp: 1-2 polyp ống tuyến nhỏ < 1cm với loạn sản thấp, soi đại tràng kiểm tra lại sau 5-10 năm.

+ Đối với bệnh nhân nguy cơ cao: có từ 3-10 polyp trở lên hoặc polyp > 1 cm hoặc có loạn sản nặng hoặc loại tuyến nhung mao hoặc ống tuyến nhung mao, soi đại tràng kiềm tra lại sau 3 năm. Nếu lần soi này đại tràng bình thường hoặc có polyp tuyến ống từ 1-2 cái nhỏ < 1cm với loạn sản thấp thì lần soi tiếp theo sẽ là 5 năm. Nếu >10 polyp nên soi trong vòng 3 năm.

+ Polyp tăng sản: sau cắt được coi như đối đại tràng bình thường soi kiềm tra lại sau 10 năm,

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Tadataka Yamada. Texbook of gastroenterology 2003, Vol 1: 1292-1294, 1520-1524; Vol 2:1721-1725, 1965- 1986, 1965-2023.

2.    Gregory G. Ginsberg, Michael L. Kochman, Lan Norton, Christopher J. Gostout. Clinical gastrointestinal endoscopy 2005: 447-460.

3.    Krzysztof Zinkiewicz at al. Ectopic pancreas: endoscopic, ultrasound and radiological features. Folia Morphol., 2003, Vol. 62, No. 3: 2050208.

 (Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai)