Sơ cấp cứu - Cấp Cứu khái huyết (Ho khạc ra máu)

Với sự cộng tác của A.Gérard

Khái huyết là một dấu hiệu quan trọng của bệnh học phổi, mà thầy thuốc phải quan tâm và cấp cứu.

I. ĐỊNH NGHĨA KHÁI HUYẾT:

A.            Khái huyết là khạc ra máu, máu xuất phát từ phần dưới thanh môn trở xuống của hệ hô hấp, thường xảy ra sau cơn ho.
Muốn chẩn đoán đúng phải tìm hiểu các yếu tố gây khái huyết, hỏi kỹ bệnh, tìm nguyên nhân và làm các xét nghiệm cần thiết.
Trong giây lát, chẩn đoán phải phân định ra hai loại:
•              Loại không nguy hiểm lắm có thể tiếp tục tìm hiểu bệnh sự.
•              Loại quan trọng phải cấp cứu ngay (mất máu, suy hô hấp), sau đó mới tìm nguyên nhân.

B.            Có 4 điếm quan trọng cần nhớ:
1.            Không nên xem thường khái huyết, dù khạc ra ít, cũng
phải chú ý vì có thể có một bệnh kết hợp.
2.            Không làm rắc rối thêm, vì lượng máu ít khi ước lượng được chính xác, và thường bị người nhà làm mất bình tĩnh.
3.            Không làm bệnh nhân nặng thêm, mà phải:
-              Đặt bệnh nhân nằm lại, tìm cách cầm máu
-              Cho uống thuốc an thần, nếu không có chống chỉ định.
4.            Đánh giá sơ bộ: Làm công thức máu, nhóm máu, hématocrit, tốc độ huyết trầm, chụp phổi, ECG, xét nghiệm đờm, soi phế quản V.V.. để loại trừ các chảy máu khác không phải do khái huyết, như:
-              Chảy máu mũi, hầu - họng
-              Máu bọt màu hồng (hémosialémèse) từ thực quản.
-              Nôn ra máu kèm lẫn thức ăn V.V..

II.            CÁC MỨC ĐỘ LÂM SÀNG KHÁI HUYẾT

Khái huyết có một số dấu hiệu báo trước: Cảm giác mệt mỏi, đau ngực, rát bỏng sau xương ức, ngứa họng; xảy ra ở người đã mắc bệnh hoặc bên ngoài trông rất khoẻ mạnh; kèm theo hoàn cảnh không thuận lợi như: Thay đổi thời tiết, xúc động, đi nắng, đi du lịch, thời gian hành kinh, v.v...

Có 4 mức độ:

A.            Khái huyết tối thiểu: Là máu khạc ra ít, nhẹ, máu tươi hoặc dính đờm, có thể hơi nâu hoặc đen, không nguy hiểm đến tính mạng.

B.            Khái huyết vừa phải (100 - 250 ml): Máu đỏ, hồng, có bọt; kèm dấu hiệu toàn thân và tim mạch (xanh, lo âu, tim nhanh, vã mồ hôi, hạ huyết áp, khát, trụy mạch). Hết khái huyết, nhưng những ngày sau vẫn còn ít đờm màu đen (đuôi khái huyết).

C.             Khái huyết nhiều, nặng (250 - 1.000 ml) ít gặp, nhưng nguy kịch vì sẽ chết do thiếu máu cấp hoặc ngạt thở (lụt phế quản).

D. Khái huyết sét đánh, có tính pháp y, hoặc chết quá nhanh Ví dụ trong ung thư phế quản chết lúc đang chạy tia.

III.           TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN KHÁI HUYẾT:

Phải qua nhiều bước
A.            Hỏi bệnh: Tuổi, nghề nghiệp, nghiện thuốc, rượu, có bệnh cũ hoặc đã điều trị v.v...
B.            Khám lâm sàng: đầy đủ.
C.             Các yếu tố cầm máu: Phải lấy máu trước khi truyền
D.            Chụp X quang phổi: có thể chụp ngay tại giường, để chẩn đoán hoặc định hướng, cần thì chụp cắt lớp. Chú ý có hình ảnh tối và xẹp phổi sau khái huyết để đừng nhầm với bệnh khác.
E.            Soi phế quản: Nếu không có chống chi định, soi phế quản biết được vị trí chảy, hoặc cho bóng vào cầm máu.
F.            Chụp động mạch phế quản: Lợi cả chẩn đoán và điều trị khi khái huyết nặng.
G.            Các xét nghiệm khác: Tìm vi khuẩn ở đờm, chụp phế quản, chụp nhấp nháy và chụp điện toán cắt lớp.

IV.          PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÁI HUYẾT

Bằng nhiều cách: 

A.            Bệnh nhân cũ
Đã có chẩn đoán trước (giãn phế quản, lao phổi, ung thư phế quản, loạn nhịp hoàn toàn, hẹp hai lá, suy thất trái) tìm nguyên nhân không khó khăn.

B.            Nguyên nhân biết ngay được
•              Chấn thương ngực: Vỡ khí phế quản.
•              Chấn thương do áp lực: Thợ lặn, lái máy bay.
•              Hít thở hơi độc.
•              Hít phải vật lạ (nhất là trẻ em)
•              Nghẽn mạch phổi: Có sau khi đẻ, sau gãy xương, sau mổ, có thể có viêm tĩnh mạch.
•              Tiêm truyền mạch không vô trùng: ở người trẻ nghiện ma tuý.
•              Rối loạn cầm máu: do điều trị chống đông, có bệnh máu, nhiễm độc (chất chống gỉ sắt).
•              Bệnh tim: Bệnh khái huyết do phổi tim (suy thất trái, bệnh van tim, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim), nên phải nghe phổi và tim kỹ trước một khái huyết (ran ứ đọng, loạn nhịp, tiếng ngựa phi trái, hẹp hai lá).

C. Khái huyết là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

Phải chụp phổi và xem kỹ các bệnh sau:

1.            Lao phổi hoặc phổi - màng phổi: Rất thường có khái huyết, do nhiều dạng lao (lao hạch, thâm nhiễm, lao hang, lao kê, phế quản phổi, lao sơ nhiễm) hoặc biến chứng của lao hay các bệnh phổi khác; ung thư phế quản, bệnh phổi tim, nấm phổi và giãn phế quản, đôi khi có sỏi phế quản, kết hợp với lao.

2.            Ung thư phế quản: là nguyên nhân thứ hai gây khái huyết, ra máu ít, nguyên phát nhiều hơn thứ phát.
Khi nguyên nhân lao và ung thư đã được loại trừ, nên nghĩ tới giãn phế quản hoặc nấm:
•              Nếu là giãn phế quản: Phải chụp phế quản bằng lipiodol.
•              Nấm Aspergillus nguyên phát: Chụp X quang hoặc chụp nhấp nháy phổi.

3.            Bệnh phổi do tim: Phải làm ECG, thông tim.

4.            Bệnh phổi cấp tính: Khái huyết có thể có với số lượng máu và thường là nguyên nhân vi khuẩn, siêu vi khuẩn, áp xe phổi.

5.            Các nguyên nhân khác: nang sán (kyste hydatique. bụi phổi, u lành tính, sarcoidose, bệnh hệ thống, Hodgkin, hen, u máu phế quản, đơn độc hoặc trong bệnh Rendu - Osler, bệnh tim bẩm sinh (Eisemenger, CPA).

6.            Cuối cùng là khái huyết của viêm phế quản hoặc viêm khí phế quản mạn tính.
Vì vậy khi gặp khái huyết ta nên soi phế quản đồng loạt để tránh bỏ sót. Tuy nhiên, có một số khái huyết không tìm được nguyên nhân (1 trên 10), có thể do bất thường của phổi - phế quản cần theo dõi lâu dài.

7.            Biến chứng của khái huyết: Có liên quan đến nguyên nhân và tuỳ thuộc vào mức độ.

V.            XỬ TRÍ KHÁI HUYẾT

A.            Nguyên tắc
-              Làm ngừng chảy máu.
-              Khắc phục hậu quả: bù lượng máu mất và chống suy hô hấp.
-              Điều trị nguyên nhân nếu có thể được
-              Thử toàn diện về máu: Công thức máu, tốc độ huyết trầm, nhóm máu, hématocrite, chụp phổi, ECG. Ngoài ra nên soi phế quản ống mềm, chụp nhấp nháy, chụp động mạch tuỳ định hướng của chẩn đoán, để quyết định cách xử trí.

B.            Điều trị Triệu chứng
1.            Phương tiện điều trị
a.            Nằm tại giường tư thế 1/2 ngồi
b.            Chế độ thức ăn lỏng và lạnh.
c.             Cho thở oxy.
d.            Cho an thần: Phải làm cho bệnh nhân bớt ho và dãy dụa: dùng Morphin (1 cg tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da, 6 giờ/1 lần) hoặc Chlorpromazine (50 mg tiêm tĩnh mạch hoặc truyền, Largactil). Không nên dùng an thần ở bệnh nhân suy hô hấp.
e.            Ngừng điều trị chống đông máu
f.             Thuốc "đông máu"
•              Dùng thuốc cầm máu: Trong cấp cứu không có lợi.
•              Dùng thuốc chống tiêu fibrin (antifibrinolytiques), chỉ có tác dụng khi có rối loạn đông máu (fibrinolyse), thường dùng axit aminocaproic (Capramol, Hémocaprol), axit tranexamic (Frénolyse).
•              Thuốc co mạch:
-              Lysine - vasopressine (Glypressine), ống 1 mg, 2 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp,truyền 1 mg trong 6 giờ.
-              Vasopressine (Diapid. ống 1 ml - 10UI, dùng 20 UI trong 100 ml huyết thanh mặn truyền trong 40 phút.
g.            Tryền máu: Trong khi chưa có máu, cho truyền dịch phân tử lượng lớn để chờ.
h.            Trụy mạch: Phải bù dịch, kiềm hóa máu.
i.             Các phương pháp ngoại khoa:
•              Khi có nghẽn mạch phế quản phổi.
•              Phải thắt động mạch phế quản và liên sườn
•              Cắt bỏ nhu mô phổi cấp cứu.
•              Đặt xông có ballon cầm máu

2.            Điều trị theo mức độ khái huyết

a.            Khái huyết nhẹ: Nghỉ ngơi và dùng thuốc an thần- thuốc đông máu cổ điển (vitamin K1, Adrenoxyl, Cepevit K, v.v...)

b.            Khái huyết trung bình
-              Nghỉ ngơi
-              Morphin trừ trường hợp chống chỉ định.
-              Thuốc đông máu, chống tiêu fibrin.
-              Truyền máu nếu cần.

c.             Khái huyết nặng
-              Truyền Vasopressine
-              Oxy liệu pháp.
-              Phục hồi lượng máu mất, đề phòng nghẽn mạch.
-              Điều trị trụy tim mạch, suy hô hấp.
Và đưa vào bệnh viện nếu có thể được.

d. Điều trị nguyên nhân
Chỉ thực hiện về sau và không phải lúc nào cũng làm được.
Vài ví dụ:
1.            Khái huyết trong khi soi phế quản: Chấm adrénaline tại chỗ và dùng các chất đông máu.
2.            Khái huyết do aspergillome:
-              Thuốc chống tan fibrin.
-              Mổ cắt bỏ cấp cứu.
3.            Khái huyết do bệnh tim:
-              Chữa nguyên nhân phù phổi cấp.
-              Mổ hẹp hai lá
4.            Khái huyết trong nghẽn mạch phổi:
-              Thuốc tiêu fibrin: Urokinase, Streptokinase.
-              Thuốc chống đông: Héparine.
-              Mổ lấy huyết khối nếu cấp cứu.
5.            Khái huyết do lao, giãn phế quản, ung thư:
-              Thắt động mạch phế quản.
-              Cắt bỏ nhu mô cấp cứu và cũng nên nhớ là điều trị cobalt là chống chỉ định khi ung thư phế quản đang chảy máu.

VI.          TÓM LẠI KHÁI HUYẾT

Khái huyết là triệu chứng thường gặp. Dù thế nào đi nữa, bệnh nhân cần nằm viện để chụp X quang và soi phế quản là hai yếu tố không thể thiếu để xác định nguyên nhân và hướng dẫn điều trị. Theo thứ tự có 6 nguyên nhân sau đây là thường gặp:
-              Lao phổi
-              Ung thư phế quản nguyên phát.
-              Giãn phế quản.
-              Phổi do tim
-              Nghẽn mạch phổi
-              Nấm phổi Aspergillus

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁI HUYẾT:

1.            Khái huyết nhẹ: Nghỉ - thuốc an thần - thuốc đông máu (vitamin K, Cepévit K, Adrenoxyl).
2.            Khái huyết trung bình: Nghỉ - Morphin - thuốc đông máu,
thuốc chống tan fibrin - truyền máu nếu cần.
3.            Khái huyết nặng: Vasopressine tĩnh mạch - thở Oxy - bịt lỗ chảy máu.
4.            Tìm nguyên nhân gây ra khái huyết