BHXH - Chế độ ốm đau - của người tham gia BHYT

   1.  Điều kiện hưởng:

   - Được hưởng trợ cấp ốm đau, con ốm: 

   + Trường hợp bản thân bị ốm đau: Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế; 

   + Trường hợp có con dưới 7 tuổi bị ốm phải nghỉ việc chăm sóc con có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền ; 

   + Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp như đã nêu.

   - Không được hưởng chế độ ốm đau các trường hợp:

  + Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 và Nghị định số 126/2015-CP ngày 09/12/2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ban hành Danh mục các chất ma túy và tiền chất ma túy.

   + Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

  + Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

   2. Thời gian hưởng: 

   - Trường hợp ốm ngắn ngày: (Không thuộc danh mục bệnh dài ngày): Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, nghỉ hàng tuần, được tính kể từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của người lao động.

Thời gian tham gia BHXH	<15 năm	Từ 15 năm< 30 năm	>=30 năm
Điều kiện làm việc bình thường	30 ngày/năm	40 ngày/năm	60 ngày/năm
Điều kiện làm việc nặng nhọc độc hại; nơi có phụ cấp KV từ 0,7	40 ngày/năm	50 ngày/năm	70 ngày/năm

   
Việc tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong 1 năm được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao động bị ốm đau, tai nạn.

  

 - Trường hợp người lao động nghỉ ốm do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ y tế ban hành thì thời gian hưởng chế độ ốm đau được quy định như sau:

   Luật BHXH 2014 sửa đổi mức hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, không quy định thời gian hưởng tối đa 180 ngày trong năm mà quy định tối đa hưởng 180 ngày (tỷ lệ hưởng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc) tính cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần.

Sau 180 ngày này nếu vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn (theo bảng bên dưới), nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

   Mức thấp hơn được quy định như sau:

Thời gian tham gia BHXH	<15 năm	Từ 15 năm đến < 30 năm	>=30 năm
Tỷ lệ hưởng	50% (mức cũ 45%)	55%	65%

  

 - Trường hợp có con dưới 7 tuổi bị ốm: Cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH,  nếu cha và mẹ luân phiên hoặc cùng nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm của người cha hoặc mẹ hoặc cả hai cùng nghỉ việc để chăm sóc con ốm theo quy định tại Khoản 1 Điều 27 của Luật BHXH được quy định như sau:

Thời gian hưởng	Con <3 tuổi	Con từ 3 đến < 7 tuổi
Tối đa cho 01 con	20 ngày/năm	15 ngày/năm

   

3. Mức hưởng chế độ ốm đau:

Mức hưởng chế độ ốm đau	=	Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc	x 75 (%) x	Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau
		24 ngày ( cũ 26 ngày)

   -  Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại Khoản 2 Điều 26 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính như sau: 

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

=

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

x

Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

   Trong đó:

   +  Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính với mức thấp hơn .

   + Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày	=	Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc	x	Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)	x	Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau
		24 ngày

    Ví dụ : Bà N đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bị ốm đau phải nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 28/3/2016 đến ngày 05/6/2016.

 

    Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà N là 2 tháng (từ 28/3 đến 27/5/2016); Số ngày lẻ không trọn tháng của bà N là 09 ngày (từ ngày 28/5 đến ngày 05/6/2016).

   - Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động.

   4. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và con ốm:

   - Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

   - Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại Khoản 1 được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

   - Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động

   5. Giải quyết hưởng chế độ ốm đau và con ốm:

   - Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động.

   - Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH.

   - Trách nhiệm giải quyết của cơ quan BHXH:

   Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan BHXH phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động; Trường hợp cơ quan BHXH không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

   

6. Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (DSPHSK) sau ốm đau:

   Người lao động đã hưởng chế độ ốm đau đủ 30 ngày trở lên trong năm kể cả người lao động mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ DSPHSK do người sử dụng lao động và Ban chấp hành Công đoàn cơ sở quyết định. 

   Thời gian hưởng: gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần

   + 10 ngày: Nếu là bệnh dài ngày;

   + 07 ngày: Bệnh phải phẩu thuật;

   + 05 ngày: Trường hợp khác.

   Mức hưởng: Một ngày bằng 30% mức lương cơ sở hiện hành (mức lương cơ sở hiện nay là 1.150.000 đồng).

   Trường hợp người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

   * Giải quyết hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau   

   - Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày kể từ ngày người lao động đủ điều kiện hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, người sử dụng lao động lập danh sách và nộp cho cơ quan BHXH.

   - Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thủ tục lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Thưa luật sư, Tôi bị ốm phải đi bệnh viện điều trị 15 ngày, tôi muốn lập hồ sơ để nhận được chế độ bảo hiểm theo quy định của luật. Vây hồ sơ này cần những giầy tờ gì?

Trả lời:

Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau
1. Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội, gồm:

a. Sổ bảo hiểm xã hội;

b. Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) đối với người lao động điều trị nội trú hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đối với người điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp (mẫu số C65-HD).

2. Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, gồm:

a. Sổ bảo hiểm xã hội;

b. Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh. Đối với trường hợp có thời gian không điều trị nội trú là Phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc Biên bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị (trường hợp Phiếu hội chẩn hoặc Biên bản hội chẩn không thể hiện thời gian nghỉ việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều trị cho người lao động về thời gian nghỉ việc để điều trị).

3. Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động chăm sóc con ốm, gồm:

a. Sổ bảo hiểm xã hội;   

b. Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) hoặc Sổ y bạ của con (bản chính hoặc bản sao). Trường hợp người lao động có từ hai con trở lên cùng ốm đau mà trong đó có thời gian các con ốm đau không trùng nhau thì gồm Giấy ra viện hoặc Sổ y bạ của các con bị ốm.

4. Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau sau khi người trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội:

Ngoài hồ sơ theo quy định tại khoản 3 trên, có thêm Giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau (mẫu số 5B-HSB) của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định.

5. Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài, gồm:

a. Sổ bảo hiểm xã hội;

b. Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp;

c. Giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước về trường hợp bệnh tật và quá trình điều trị hoặc xác nhận của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến

Trung ương về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị đối với trường hợp ra nước ngoài khám, chữa bệnh;

d. Đối với trường hợp được cử đi học tập, làm việc, công tác ở nước ngoài mà bị ốm phải nghỉ việc khám, chữa bệnh tại nước ngoài thì hồ sơ gồm: Sổ bảo hiểm xã hội, Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp và Quyết định (bản chính hoặc bản sao) của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc,  học tập ở nước ngoài.

6. Hồ sơ đối với các khoản 1, 2, 3, 4, 5 có thêm Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập (mẫu số C66a-HD).